Desenvolvimento da Criança

INTRODUÇÃO Iniciaremos falando sobre o desenvolvimento da criança. Na verdade na Pediatria tem-se o hábito de ficarmos preocupados se a criança está crescendo bem, como está o estado nutricional etc. mas será que está se desenvolvendo bem? Como está o seu desenvolvimento neuro motor? O psico emocional? E o psiquismo dessa criança? Como a criança está no geral? Para tanto iniciaremos conceituando desenvolvimento. Conceito: • Desenvolvimento é um conceito amplo que se refere a uma transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva, que inclui, além do crescimento, a maturação, a aprendizagem e os aspectos psíquicos e sociais. • Desenvolvimento psicossocial é o processo de humanização que inter-relaciona aspectos biológicos, psíquicos, cognitivos, ambientais, socioeconômicos e culturais, mediante o qual a criança vai adquirindo maior capacidade para mover-se, coordenar, sentir, pensar e interagir com os outros e o meio que a rodeia; em síntese, é o que lhe permitirá incorporar-se, de forma ativa e transformadora, à sociedade em que vive. Maturação é a organização progressiva das estruturas morfológicas, já que, como o crescimento, seu potencial está geneticamente determinado. A maturação neurológica engloba os processos de crescimento, diferenciação celular, mielinização e o aperfeiçoamento dos sistemas que conduzem a coordenações mais complexas. O primeiro estudo sobre o desenvolvimento da criança é o de um alemão, Dietrich Tiedemann, que em 1781 fez uma série de observações sobre seu filho recém-nascido e publicou, posteriormente, numa monografia, em 1787. Os aspectos do comportamento descritos por ele ainda estão na pauta dos interesses atuais, isso há mais de 200 anos. Porque, por mais acelerado que estejamos e por mais estímulos que a criança tenha o processo de mudança cerebral só ocorre depois de milhares de anos. Tiedemann, fez cuidadosas descrições do comportamento a partir do nascimento até a idade de dois anos e meio. Ele observou seqüências comuns de mudança comportamental como a transição da preensão palmar reflexa para a voluntária. Darwin, também estudou os marcos do desenvolvimento e descreveu que aos quatro meses, que o bebê mantinha a sua mão sob constante observação, num exemplo de orientação à mão (“hand regard”) que viria a ser descrito por norte-americanos, nos anos 60, como se fosse um fato novo. A diversidade conceitual não deve desviar nossa atenção do que é essencial: conhecer o desenvolvimento normal e suas variações para que se possamos oferecer orientações à família, e em caso de necessidade, fazer o encaminhamento para diagnóstico e intervenção, o mais precocemente possível. O acompanhamento do Desenvolvimento tem como resposta tornar a criança competente para responder às suas necessidades e às do seu meio, considerando seu contexto de vida. Para Mussen et al (1995) o desenvolvimento é definido como mudanças nas estruturas físicas e neurológicas, cognitivas e comportamentais, que emergem de maneira ordenada e são relativamente duradouras. Seu estudo consiste em detectar como e porquê o organismo humano cresce e muda durante a vida, tendo como um dos objetivos compreender as mudanças que parecem ser universais – mudanças que ocorrem em todas as crianças, não importando a cultura em que cresçam ou as experiências que tenham. Sendo o desenvolvimento da criança decorrente de uma interação entre as características biológicas e as experiências oferecidas pelo meio ambiente, fatores adversos nestas duas áreas podem alterar o seu ritmo normal. A probabilidade de que isto ocorra é chamado de risco para o desenvolvimento. A primeira condição para que uma criança se desenvolva bem é o afeto de sua mãe ou da pessoa que está encarregada de cuidar dela. A falta de afeto, de amor nos primeiros anos de vida deixará marcas definitivas no desenvolvimento da criança, constituindo-se em um dos riscos mais importantes para o bom desenvolvimento da criança. Também a nutrição onde ao AM tem fator fundamental nesse processo. A criança é um ser dinâmico, complexo, em constante transformação, que apresenta uma sequencia regular previsível do Crescimento e Desenvolvimento (C.D.) Fazem parte do mesmo processo, porém exigem abordagens diferentes e específicas para sua percepção, descrição e avaliação. O crescimento e desenvolvimento sofrem a influência contínua de fatores intrínsecos e extrínsecos que provocam variações de um indivíduo para outro e que tornam único o curso do desenvolvimento de cada criança. Os fatores intrínsecos determinam as características físicas da criança, a cor dos seus olhos e outros atributos geneticamente determinados. Os fatores extrínsecos começam a atuar desde a concepção, estando diretamente relacionados com o ambiente da vida intra-uterina, proporcionado pela mãe por meio das suas condições de saúde e nutrição. Portanto, mãe e feto sofrem os efeitos do ambiente que os circundam. O bem-estar emocional da mãe também influencia de forma significativa o bem-estar do feto, embora esse tipo de influência não funcione, necessariamente, como causa direta de problemas de desenvolvimento posteriores. Após o nascimento, o ambiente em que a criança vive os cuidados que lhe são dispensados pelos pais, o carinho, estímulos e alimentação passam a fazer parte significativa no processo de maturação que a leva da dependência à independência. Alterações no desenvolvimento motor, na linguagem, na interação pessoal-social, no cognitivo, etc. Na maioria das vezes há comprometimentos que afetam mais de uma função e a criança apresenta alterações funcionais mistas no seu desenvolvimento. Assim, a criança com paralisia cerebral, apresenta prioritariamente alterações no desenvolvimento motor, podendo também apresentar alterações no desenvolvimento da linguagem e na cognição. A maturação cerebral da criança ocorre de maneira mais acelerada nos primeiros dois anos de vida, indo até a adolescência. O cérebro cresce mais aceleradamente cerca da 80% nos primeiros dois anos de vida, período dos mais importantes da vida da criança. A evolução anatômica do SNC ocorre principalmente por processo de proliferação, migração e diferenciação dos neurônios, além da formação das conexões sinápticas,e mielinização, garantindo a plasticidade neste período da vida. As diferentes partes do cérebro desenvolvem-se em velocidades próprias: o tronco cerebral é responsável pelos reflexos; as áreas sensoriais e motoras e são responsáveis pela capacidade do bebe distinguir sons em diferentes frequências e cheiros, gostos... Em relação à visão apesar da miopia dos primeiros dias de vida, eles distinguem figuras em movimentos e o rosto materno. As sensações de tato, temperatura são imaturas no RN. As respostas a estímulos evoluem de reflexos generalizados, envolvendo todo o corpo para ações voluntárias, definidas pelo córtex. São os chamados reflexos corticais. Essa especialização permite à criança passar de reações simétricas, involuntárias em respostas ao meio ambiente (gritar, agitar os braços, dar pontapés), para movimentos assimétricos voluntários, em função de determinado estímulo. Essas funções nervosas, ou reflexos, podem, conforme sua evolução, ser divididas em três grupos: manifestações normais durante algum tempo e que desaparecem com a evolução, somente reaparecendo em condições patológicas: reflexo tônico cervical e de retificação corporal, ambos desaparecendo com um ou dois meses de idade; reflexo de Moro, que desaparece em torno de 4 meses; e o sinal de Babinski, que quando bilateral, pode ser normal até 18 meses; reflexos que existem normalmente, desaparecem com a evolução e reaparecem como atividades voluntárias: reflexo de preensão, sucção e marcha, por exemplo; manifestações que persistem por toda a vida: os vários reflexos profundos e os reflexos cutâneos abdominais A identificação de problemas de desenvolvimento pelo profissional ou mesmo pela família da criança parece depender de vários aspectos. Identificar alterações dentro de condições de risco previamente definidas, por exemplo, crianças portadoras de Síndrome de Down, é aparentemente mais simples. Quanto maior a gravidade da alteração do desenvolvimento de uma criança, maior é a facilidade e rapidez de sua identificação pelo profissional de saúde. Um outro aspecto se refere à área na qual a alteração se manifesta. Assim, alterações do desenvolvimento motor são mais facilmente identificáveis do que alterações de linguagem e cognitivas. No entanto, estas últimas têm maior correlação com o status do futuro desenvolvimento do que as alterações na evolução do comportamento motor AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO O exame físico geral e neurológico acurado; avaliação sensorial e das aquisições da criança compõem o tripé da avaliação do desenvolvimento da criança O afeto, o desejo dos pais; em relação aos fatores biológicos deve-se estar atento ao BP ao nascer, a prematuridade; cabe ao médico ainda ter uma escuta atenta a preocupação dos pais ou cuidadores; Quando trata-se de uma criança maior é necessário observar a história do desenvolvimento pregresso da criança. Prematuros, encefalopatias; síndromes genéticas devem ser encaminhadas a serviços especializados de estimulação precoce. O Pediatra deve mensurar o Perímetro Cefálico ( PC) mensalmente. O perímetro cefálico (PC) aumenta dois centímetros por mês, no primeiro trimestre de vida; um centímetro por mês, no segundo trimestre e meio centímetro por mês, no segundo semestre, crescendo, portanto, 12 centímetros no primeiro ano, o que corresponde a cerca de quase 80% do seu total. Causas de microcefalia ↓ do PC, desde fatores genéticos a mal formações por doenças, como rubeola, citomegalovirus,toxoplasmose, e sindrome de cornnelia de lange, sindrome de Downn, trisomia do XIII, do XVIII etc. Não esquecer de observar o fechamento prematuro de suturas que pode levar a microcefalia se não for tratada a tempo. Realizar RX de crânio se desconfia que o PC não está evoluindo e se a fontanela está fechando rapidamente. Encaminhar ao neurocirurgião. Macrocefalia = ­ do volume da cabeça – causas: aumento do conteúdo craniano (ex. Hidrocefalia), lesões expansivas intracranianas (ex.tumor), anormalidades do crânio (ex. Raquitismo), anormalidades genéticas (ex. Doença de Tay-Sachs), causa obscura (macrocefalia benigna). INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO Usar na prática a escala do MS que trata-se de um instrumento simplificado em que pode-se observar os marcos neuro motores: grosso motor, fino motor, psicoemocional e a interação do bebê com o ambiente. Avaliar os sinais neurológicos desde os primeiros dias de vida, analisando os reflexos primários que vão desaparecendo a medida que o bebê via crescendo e amadurecendo o seu cérebro. Ex: Reflexo de Moro – trata-se de um reflexo primário. O teste é efetuado colocando-se o neonato para cima em superfície macia. Os braços do bebê devem ser tracionados até o ponto em que se ergueria a criança da superfície e soltá-los. O bebê deverá dispor os braços para o lado flexionando os polegares e palmas das mãos voltadas para cima. Logo após isso o neonato deverá fechar os braços. Outros reflexos vão aparecendo na medida em que a criança cresce. Reação de Landau- esta reação é uma combinação das reações de retificação e dos reflexos tônicos. Ela aparece ao redor de seis meses de idade. Quando se levanta uma criança de bruços da mesa, apoiada apenas com a mão do examinador sob o tórax, a criança primeiro erguerá a cabeça, de maneira que a face esteja numa posição vertical, após esta elevação da cabeça ocorre uma extensão tônica da coluna e membros inferiores, que pode ser tão forte que todo o corpo da criança torna-se curvado para trás, como em opistótono. REFERÊNCIAS: 1. Marcondes E, Machado DVM, Setian N, Carrazza FR. Crescimento e desenvolvimento. In: Marcondes E, Coordenador. Pediatria básica. 8a ed. São Paulo: Sarvier; 1991. p.35-62. 2. Rev. paul. Educ. Fís., São Paulo, supl.3, p.6-15, 2000 3. . Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica da Criança. Fundamentos técnicos-científicos e orientações práticas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento - vol.2; Brasília: MS. No prelo 2002. 4. Mussen PH, Conger JJ, Kagan J, Huston AC. Desenvolvimento e personalidade da criança. 3a ed. Traduzido por Rosa MLGL. São Paulo: Herbra; 1995 5. FICHA DE AVALIAÇÃO - Ministério da Saúde, 1989. 6. FRANKENBURG, W.K. et al. "Denver II Screening Manual". Denver, Denver Developmental Materials Incorp., 1990